Вывод даты в макет печатной формы

[Дима НК]

Здравствуйте, нужна помощь в выводе даты на макет печатной формы. Есть форма где вводим дату (рис 1). Нужно сделать, чтобы после нажатия на печать выводилась дата которую мы выбрали. В данный момент выводится текущая. Макет печатной формы (рис 2).

Выбираем дату и тип оплаты талона (Грунт) в нем должны вывестись дата которую выбрали. Получается в макете Грунт надо что то сделать.

Спасибо большое за помочь.